■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <개정 2015.12.31.>
보장구급여비 지급청구서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	10일
①급여를 받기로 결정된 사람	성명	주민등록번호
보장기관명 (기호)	의료급여 종별	1종 2종
집 전화번호	휴대전화번호
②보장구 명칭		코드		③구입일
④제품 정보	모델명	제조(수입)업소명
제조연월	제품일련번호
⑤구입처	명칭 백세건강 메디칼	대표자 이 종 현
사업자등록번호 657-47-00039	전화번호 010-2984-4100
소재지(미등록 업소만 기록)
⑥기준액	⑦고시 금액 (전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구)	⑧실구입금액	⑨본인부담액	⑩지급금액 (청구금액)
⑪수령인	⑫금융기관명	⑬계좌번호	⑭예금주	⑮주민등록번호
[ ]수급권자
[ ]보장구 제작ㆍ판매자	기업은행	102-090552-01-014	이종현	761017-1930727
「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제4항부터 제6항까지의 규정에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
	⑯청구인 성명	(서명 또는 인)	주민등록번호
급여를 받기로 결정된 사람과의 관계	(휴대)전화번호
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
정보 이용 동의서
본인은 보장기관이 위에 청구한 보장구급여비의 지급 등을 위하여 「사회복지사업법」 제6조의3에 따른 전담기구에 관련 정보[급여비 지급 여부ㆍ품목, 내구연한(耐久年限) 등]를 제공하는 것에 동의합니다. 급여를 받기로 결정된 사람 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호의3서식의 보장구검수확인서 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품에 대한 의료급여를 받으려는 경우 또는 이미 수동휠체어에 대한 의료급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 보장구검수확인서를 첨부하지 아니합니다. 2. 의료급여기관 또는 보장구 제작ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 3. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 또는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자(전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지의 경우)임을 증명하는 서류 1부(보장구급여비를 지급받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우만 해당). 다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표7 제1호다목에 따라 국민건강보험공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 해당 보장구를 제작한 업소에서 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 아니합니다.										수수료 없음
유의사항
※ 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방지지워커의 경우는 공단에 등록된 품목에 대해서만 의료급여를 실시하며, 의지, 보조기, 맞춤형 교정용 신발, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터 및 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방지지워커의 경우는 공단에 등록된 업소에서 구입했을 때에만 의료급여를 실시하므로 보장구 구입 전 공단 등록 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
작성방법
① 급여를 받기로 결정된 사람의 성명, 주민등록번호, 전화번호 및 보장기관 명칭(기호)과 의료급여 종별(해당 종별에 "○"표)을 적습니다. ② 구입한 보장구 명칭을 적습니다. ③ 보장구를 구입한 연월일을 적습니다. ④ 구입한 보장구의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방지지워커를 구입한 경우에만 적으며, 전동 휠체어, 전동스쿠터의 경우는 제품별 고시목록의 제품코드번호를 기록합니다. (수동휠체어는 품목관리번호 항목을 적지 않습니다.) ⑤ 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 소재지, 전화번호, 사업자등록번호를 적습니다. ※ 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다. ⑥ 「국민건강보험법 시행규칙」 별표7 제2호의 보장구 유형 및 구분항목별 기준액을 "원"단위로 적습니다. <예시> 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시 장착한 경우 880,000원/210,000원을 각각 기재합니다. ⑦ 보건복지부장관이 별도로 고시한 고시금액을 적습니다. (전동휠체어 및 전동스쿠터, 자세보조용구가 해당되며, 고시 시행일 이후부터 적용됩니다) ⑧ 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적으며, 자세보조용구의 경우 유형 및 구분항목별로 실제 구입한 금액을 "원" 단위로 적습니다. ⑨ 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. 이 경우 자세보조용구는 처방받아 구입한 구분 항목별로 실제구입가격을 "원" 단위로 적습니다. ⑩ 의료급여 지급금액을 적습니다. ※ ⑥, ⑦, ⑧ 중 최저금액에 해당하는 금액을 적습니다. ⑪ 보장구급여비를 받을 사람을 선택하여 "✔" 표시를 합니다. ⑫ ~ ⑮ : ⑪의 선택에 따라 보장구급여비를 받을 사람의 인적사항을 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 급여를 받기로 결정된 자 - 급여를 받기로 결정된 자의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 급여를 받기로 결정된 자가 보장구를 구입한 보장구 제작ㆍ판매업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시 : 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 등〉 ⑯ 급여를 받기로 결정된 사람의 세대주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)을 적습니다.
처리 절차
	청구서 제출		□	접수	□	검토 및 지급결정	□		통보 및 지급	□	수령
	청구인			시ㆍ군ㆍ구		시ㆍ군ㆍ구			시ㆍ군ㆍ구		청구인